20   년도 서울YMCA 고양국제청소년문화센터

	아기스포츠단 입단원서( 반)

단원	성 명		성 별		남 ․ 여			사진
	주민등록번호
	주 소
	연락처	Tel)		휴대 전화		부)
						모)
보호자	성 명			단원과의 관계
	생년월일			종 교			`
	E-mail	(부, 모)
	보호자 2차연락망	관계)		연락처
		관계)

※ 아기스포츠단에 바라고 싶은 점이 있다면(입단 동기 및 기타 등)

위 어린이는 아기스포츠단 입단을 희망합니다.

20   년      월      일

보호자               (서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

YMCA고양국제청소년문화센터는 회원(아동)의 보호·관리를 위하여 아래와 같이 개인정보수집 및 이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용목적

수집한 개인정보는 아동 유사 시 보호자 연계와 응급상황 시 원활한 대응을 위해 활용합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

가. 수집하는 개인(아동) 정보 항목 : 성명, 주민등록번호(보험가입용), 주소, 연락처, 가족,

신체적 특징, 응급의료원, 사진/영상자료 등

나. 수집하는 보호자 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 종교, 이메일, 연락처

3. 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보는 수집 및 이용목적을 위해 1년간 보존 후 해당 정보를 즉시 파기합니다.

4. 개인정보 제공 및 공유

신청자가 제공한 모든 정보는 상기 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

5. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의 거부

개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않을 경우에는 입단이 거부 또는 제한될 수 있습니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

※ 관련 안내 및 행사 등 정보를 SMS 수신 신청에 동의합니다.□ 동의함  □ 동의하지 않음

20   년      월      일

동의 보호자               (서명)

응 급 치 료 허 가 서

아버지 이름		응급 시 연락할 전화번호
어머니 이름		응급 시 연락할 전화번호
◎ 어린이가 이전에 앓았던 병력이나 신체적 특징이 있다면 무엇입니까? 예) 코피가 잘 난다, 아토피성 피부다, 비염이다. 등등... ( ) ◎어린이에게 알레르기를 유발하는 음식이 있습니까? ( ) 응급사태로 인해 어린이를 부득이 병원에 데리고 가야 할 때 되도록 부모님께서 원하시는 대로 하고자 합니다. ◎ 부모님께 연락이 되지 않는 경우 친인척에게 연락할 수 있는 전화번호 1. 이름 : 관계 : 전화번호(집) : 2. 이름 : 관계 : 전화번호(집) : ◎ 응급 사태의 경우 응급치료를 받기 원하는 병원 1. 전화번호 : 2. 전화번호 : 응급 상황 시 위에 기재한대로 시행할 수 없는 경우에는 본 기관 지정 병원으로 후송 할 것을 허가합니다. 20 년 월 일 보호자 : (서명)

어린이의 건강 및 생활

반  명 :               이  름 :

안녕하십니까?

새 학기를 앞두고 어린이의 생활태도를 알고 부모님들의 의견을 적극 수렴하여 어린이가

YMCA와 가정에서의 생활이 연계될 수 있도록 도움을 드리기 위한 설문지이오니 정성껏

작성하여 주시기 바랍니다.

1. 키는?               cm              몸무게는?             kg

2. 어린이 발육 및 건강상태는?

(                                                                   )

3. 어린이의 성격은 어떻습니까?

1) 친구들과 잘 어울린다.    2) 보통이다.          3) 혼자 있기를 좋아한다.

4. 어린이는 물(수영)을

1) 좋아한다.                2) 보통이다.          3) 싫어한다.

5. 어린이가 특별히 좋아하는 활동이 있다면?

(                                                                  )

6. 어린이의 특별한 버릇이나 습관이 있다면?

(                                                                  )

7. 어린이가 특별히 좋아하는 음식이나 싫어하는 음식이 무엇입니까?

( 좋아하는 음식 :                 싫어하는 음식 :                   )

7-1. 어린이가 먹으면 안되는 음식(알레르기발생)이 있습니까?

(                                                                   )

8. YMCA 프로그램에 어린이가 참가했던 경험이 있습니까?

1) 처음이다.(9번으로)         2) 참가했었다.(9-1번으로)

9. 어린이는 유치원이나 기타 학원에 다닌 경험이 있습니까?

1) 없다.                      2) 있다.(학원명 :                      )

9-1. 프로그램명과 어린이의 선호도와 참여태도는 어떠했습니까?

(                                                                   )

10. 부모님께서 생각하시는 귀 자녀의 염려되는 행동을 써 주십시오.

(                                                                   )

11. YMCA에 가입하게 된 동기는 무엇입니까?

(                                                                   )

서  약  서

본인은 YMCA고양국제청소년문화센터 아기스포츠단에 입단하면서 ① 어린이의 수업 참여 시 교사의 개별적(1:1) 지도와 보육을 필요로한 상황

② 타 어린이를 괴롭히거나 때리는 상황

③ 전체 어린이들의 수업권에 지장을 주는 상황

이 도래되어 퇴소 권고를 받게 될 수 있음을 인지하며 입단 절차에 동의할 것을 서약합니다.

20   년    월     일

서약자 :             (인)

-YMCA고양국제청소년문화센터-

사진‧영상 촬영 및 활용 동의서

서울YMCA 고양국제청소년문화센터에서는 단원들을 대상으로 진행하는 교육에 관련하여 아래와 같이 사진‧영상 촬영 및 활용 동의서를 수집하고자 합니다.

활 용 목 적	◎ 고양국제청소년문화센터와 아기스포츠단 대내외적 홍보
활 용 처	◎ 고양국제청소년문화센터와 아기스포츠단 홍보를 위한 자료 활용 ◎ 서울YMCA에서 주관하는 행사진행 시 활용
활 용 자 료	◎ 아기스포츠단 생활에 관련 일체의 촬영된 사진과 영상
기 타 사 항	◎ 교육 진행 동안 단원 대상 사진 및 영상 촬영 등 모든 촬영은 교육 진행에 지장을 주지 않는 선에서 진행 ◎ 촬영된 사진‧영상물은 정해진 용도만으로 사용
사진‧영상 촬영과 활용 동의를 거부할 권리가 있으나 동의에 거부하시면 자녀의 아기스포츠단 생활에 관한 사진이나 영상 제작에 어려움이 발생할 수 있습니다. 위 내용을 숙지하였으며, 사진‧영상 촬영과 활용에 동의합니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

20    년     월     일

성  명 :                (서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 법적대리인의 동의가 필요합니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하지 않습니다.

서울YMCA 고양국제청소년문화센터